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聂某某医疗合同


1、案情简介

2013年1月10日,聂××主因“间断胸痛、胸闷、气憋五年,加重一月”入住安贞医院。2013年1月14日,聂××在该院经右股动脉穿刺行冠状动脉造影术,结果显示:LM、LAD、LCⅩ、RCA未见明显狭窄。2013年1月16日,聂××出院。2013年1月26日,聂××因“冠脉造影术后12天,发现右腹股沟区包块10天”再次至安贞医院就诊。入院诊断为:右腹股沟包块原因待查、高血压3级(极高危组)、脑梗塞后遗症期、结肠癌术后。2013年6月20日,安贞医院为聂××办理了强制出院结算手续。2013年7月20日,聂××从安贞医院实际出院。后安贞医院将捏某某起诉至北京市朝阳区人民法院,要求聂××支付其从2013年1月26日-2013年6月21日拖欠我院的医疗费共计13629.49元。

2、成功代理

安贞医院起诉我方当事人,要求支付医疗费用共计13629.49元,而通过律师代理诉讼后,委托人不但没有向医院再次支付任何费用,并且还得到了医院的退费和赔偿。

3、以案说法

医疗服务纠纷

医疗服务合同纠纷,是指医患之间因履行医疗合同发生的纠纷。一旦患者到医院进行就医,双方就形成了医疗服务合同关系,在这种关系成立后,医方就应当根据专业知识、医疗规则、相关法律法规为患方提供医疗服务,同时患方接受医疗服务应承担相应费用。如果医方在履行合同时有瑕疵甚至有过错,那么患者就有权要求退费、不付费或者要求赔偿。相反如果医方依规依约履行了医疗服务合同,那么患者就应当依照约定和规定支付医疗费。

举证责任

医疗服务合同纠纷与医疗事故纠纷的举证责任存在差别,医疗服务合同纠纷的举证责任分配是——医方就依约依规履行了合同进行举证,患方就自身损害与医疗服务有因果关系进行举证。

4、判决书

北京市朝阳区人民法院

民事判决书

 (2014)朝民初字第xxxxx号

原告(反诉被告)首都医科大学附属北京安贞医院,所在地址北京市朝阳区安定门外安贞里。

法定代表人魏××,该院院长。

委托代理人张×,北京市××律师事务所律师。

委托代理人纪×,北京市××律师事务所律师。

被告(反诉原告)聂××,女,19××年××月××日生,汉族,河北省××市××县××街××农民,住河北省××市××县××街朝××号,身份证号 ××。

委托代理人杨立博,北京xx律师事务所律师。

原告(反诉被告)首都医科大学附属北京安贞医院(以下简称安贞医院)与被告(反诉原告)聂××医疗服务合同纠纷一案,本院受理后,依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。安贞医院的委托代理人张×,聂××的委托代理人杨立博到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告(反诉被告)安贞医院诉称: 聂××因间断胸闷、胸痛5年,加重1月以胸痛待查、高血压病,于2013年1月10日第一次入我院。2013年1月14日,其在我院经右股动脉穿刺行冠脉造影,结果显示:LM、LAD、LCX、RCA未见明显狭窄。我院给予聂××调整降压药物后,其病情平稳,并于2013年1月16日出院后,聂××因“冠脉造影术后12天,发现右腹股沟区包块10天”于2013年1月26日1⒍00第二次入住我院。入院诊断为:右腹股沟包块原因待查、高血压3级(极高危组)、脑梗塞后遗症期、结肠癌术后。我院对症给予抗凝、抗感染、降压治疗、复查肿瘤标志物及盆腔B超,未见明显异常。

2013年1月30日凌晨3点,聂××无诱因突发右侧肢体麻木、无力,无法自如活动,并逐渐加重。我院对其急查头颅CT、核磁均未见明显异常,急请神内科急诊会诊,考虑癔症不除外。在密切注意患者病情变化的同时,我院指导患者聂××家属协助患者进行肢体活动。2013年2月4日,聂××可以下地,肢体活动自如。针对聂××右侧腹股沟肿块,我院复查右下肢动×2脉,未见明显狭窄,右下肢×2脉通畅。2013年3月21日的复查仍提示右下肢深、浅×2脉未见明显阻塞,患者右腹股沟血肿已吸收,×2脉血栓消失,血压平稳,户内、户外行走未见明显异常,并符合出院标准。但聂××拒不出院,虽其于2013年6月21日办理了出院手续,但直到2013年7月20日,聂××才实际出院。我院对聂××的全部诊疗行为符合诊疗规范,但其符合出院标准后仍长期滞留我院并拒绝院,且拒交医疗费。为此,我院要求聂××支付其从2013年1月26日-2013年6月21日拖欠我院的医疗费共计13629.49元。

被告(反诉原告)聂××辩称:不同意安贞医院的诉讼请求。安贞医院与我形成医疗服务合同关系,但安贞医院对我的治疗不符合医疗规范,不但没有将我的病治愈,还因其操作不当,给我造成了新的病患和损失。事实上,我于2013年1月10日到安贞医院就医,该院于2013年1月14日上午9∶30对我行冠脉造影手术术中,安贞医院违反操作规程,为我先做穿刺后打麻药,前后给我扎针8次,导致我痛苦难耐,腿部还大量出血,大腿穿刺部位出现大包块。出院后,我右腿膝盖以上,大腿根部以下青紫疼痛难忍。后被诊断为右股×2脉血栓、右股动脉硬化、动脉血肿。我认为,安贞医院在手术过程中极不专业,不但没有治好我的病,还给我造成了新的病痛,我不得不到其他医院就医,我因此遭受了巨大的财产损失和精神痛苦。为此,我提出如下反诉请求:1、安贞医院返还我已支出的医疗费20369.96元,分为两个部分,即我于2013年1月10日-2013年1月16日在安贞医院住院期间支付的医疗费10369.96元、以及我于2013年1月26日-2013年6月21日在安贞医院住院时向其预交的1万元医疗费;2、安贞医院赔偿我在中国人民解放军第二炮兵总医院、中日友好医院、北京协和医院、秦皇岛市第二医院的自费部分医疗费共计8000元;3、安贞医院赔偿我护理费7万元,这是于2013年1月26日-2013年7月20日期间的护理费;4、安贞医院赔偿我为就医支出的交通费1404.6元;5、安贞医院赔偿我住院伙食补助费8700元,我从2013年1月26日-2013年7月20日在安贞医院住院,每天按照50元计算;6、安贞医院赔偿我精神损害抚慰金5万元。

针对聂××的反诉,安贞医院辩称:我院对聂××的诊疗符合规范,不存在医疗过错,且患者无明显损害后果。聂××在冠脉造影术后发生右腹股沟血肿及右股×2脉血栓都是冠脉造影穿刺的常见并发症,其于2013年1月26日在我院住院后,我院积极予以对症治疗,其血肿、血栓均已消失。根据其查体表现,聂××于2013年3月20日已具各出院条件,无须再行其他治疗,但其拒绝出院。综上,聂××主张的各项反诉请求,我院均不同意赔偿。

经审理查明: 2013年1月10日,聂××主因“间断胸痛、胸闷、气憋五年,加重一月”入住安贞医院。2013年1月14日,聂××在该院经右股动脉穿刺行冠状动脉造影术,结果显示:LM、LAD、LCⅩ、RCA未见明显狭窄。2013年1月16日,聂××出院。2013年1月26日,聂××因“冠脉造影术后12天,发现右腹股沟区包块10天”再次至安贞医院就诊。入院诊断为:右腹股沟包块原因待查、高血压3级(极高危组)、脑梗塞后遗症期、结肠癌术后。2013年6月20日,安贞医院为聂××办理了强制出院结算手续。2013年7月20日,聂××从安贞医院实际出院。

本案在审理过程中,经安贞医院申请,商双方当事人同意,本院委托北京××司法鉴定所就以下事项进行鉴定:1、安贞医院针对聂××的诊疗行为是否符合诊疗规范,是否符合医疗服务合同中其应履行的合同义务;2、如果安贞医院未尽诊疗义务,与聂××的损失有无因果关系及责任程度。

北京××司法鉴定所经鉴定,作出京××[2014]临床鉴字第2xx号鉴定意见书,该鉴定意见书分析说明部分为:“根据所提供的病历资料、双方的陈述观点及专家会诊意见,现就法院委托事项的相关问题分析说明如下:

1、2013年1月10日患者聂××女60岁因“间断胸痛、胸闷、气憋五年,加重一月”收入医方诊治。医方根据患者的症状体征,于14日为其行冠状动脉造影检查。16日被鉴定人出院时未见有对其右腹股沟股动脉穿刺处伤口观察的记录医方存在不足。另外,医方在出院时也未向患者告知必要的限制患肢活动以及必要的注意和观察事项,医方存在缺陷。

2、2013年1月16日,被鉴定人聂××因“冠脉造影术十二天,发现右腹股沟包块十天”再次收入医方诊治。医方根据各项检查及多科会诊意见,考虑右腹股沟血肿合并右股×2脉血栓形成,给予了积极治疗,符合诊疗常规。经治疗腹股沟血肿吸收,右股×2脉血栓消失,经B超检查右下肢动、×2脉未见明显异常。本所查体右腹股沟未触及明确包块。但患者行右腹股沟动脉穿刺后发生右腹股沟血肿应与医方穿刺过程有直接关联性。

3、被鉴定人聂××在住院期间曾出现情绪紧张,经相关检查未见新发脑梗灶,症状及体征不相符,医方请了神内及心理科医生会诊,不除外癔症,给予罗拉对症治疗,稳定患者情绪,符合治疗常规。

4、被鉴定人聂××在医方就诊,已建立医疗服务合同关系,根据病历记载内容,符合一般医疗服务合同,医方所提供的诊疗服务已履行了医方的义务。综上所述,患者右腹股沟血肿与介入检查穿刺存在直接因果关系。给被鉴定人造成了痛苦及经济负担,医方应对此承担主要责任。但目前被鉴定人的表现难以认定与医方的治疗行为存在因果关系。”该鉴定意见书的鉴定意见为“1、首都医科大学附属北京安贞对鉴定人聂××的诊疗行为符合一般医疗服务合同,医方履行了合同义务;2、被鉴定人聂××右腹股沟血肿与安贞医院行右腹股沟动脉穿刺过程存在有直接因果关系,给被鉴定人造成了痛苦及经济负担,医方对此应承担主要责任。但目前被鉴定人的表现难以认定与医方的治疗行为存在因果关系。”

安贞医院不认可上述鉴定意见中的第2项鉴定意见,认为其不应承担责任。聂××不认可上述鉴定意见中的第1项鉴定意见,且不认可分析说明的第3、4条。但双方均不申请鉴定人出庭、重新鉴定及补充鉴定。

诉讼中,聂××为证明其医疗费损失,提交了其于2013年1月10日-2013年1月16日在安贞医院的住院费收据1张,金额为10369。96元,还提交了安贞医院出具的日期为2013年1月26日的预交金收据,金额为10000元;其在中国人民解放军第二炮兵总医院的门诊费收据2张,其中日期为2013年4月18日的收据金额为170元,2013年4月23日的收据金额为2161.5元,北京市挂号收据2张,金额共计10元;其在北京协和医院的门诊收费专用收据3张,其中日期为2013年4月7日的收据金额为290元、2013年6月18日的收据金额为410。54元、2013年6月25日的收据金额为275.67元;其2013年3月25在中日友好医院的门诊收费收据1张,金额为340元;其在秦皇岛市第二医院的门诊费收据6张,其中日期为2013年10月23日的收据金额为103.85元、2014年7月13日2张收据金额共计58元;2013年9月17日门诊收据3张,金额共计70.6元。聂××为证明××县新型农村合作医疗住院补偿结算单1张(住院期间为2013年10月24日―2013年11月9日),安贞医院对上述医疗费收据的真实性认可,但不认可其关联性。安贞医院提交了聂××于2013年1月26日-2013年6月21日在在安贞医院的住院费用明细单,显示聂××在此次住院期间共产生医疗费23629.49元。聂××以该清单系安贞医院单方制作为由不予认可。

为查明聂××提交的医疗费损失中治疗血肿的费用,本院依职权决定将双方主张的医疗费相关凭据交由北京××司法鉴定所进行鉴定评估。北京××司法鉴定所经鉴定,作出京××[2014]临床鉴字第4xx号鉴定意见书,该鉴定意见书的分析说明为:“根据所提供的病历资料、票据,现就法院委托事项的相关问题分析说明如下:

(一)聂××提交在2013年1月10日-2013年1月16日在安贞医院住院费收据,住院费用清单分析根据提供的病历资料聂××于2013年1月10日-2013年1月16日在安贞医院住院期间未见有记录右股动脉穿刺部位的异常改变,故其住院期间所花的费用应视为治疗自身疾患。

(二)聂××提交在中国人民解放军第二炮兵总医院的门诊费收据、北京市挂号费及诊疗费收据分析

1、2013年4月18日中国人民解放军第二炮兵总医院的门诊收费收据记载:项目名称“彩超四肢血管检查(B)、医学影像工作站”,在材料中有当日的彩色超声诊断报告单,行右侧股、

胭动脉及×2脉的检查,应视为与右腹股沟血肿有关,所花费用合理。

2、2013年4月23日中国人民解放军第二炮兵总医院的门诊收费收据,但在提供的病历材料中未见有就诊记录,所花费用是否与右腹股沟血肿存在有因果关系,难以评价。

3、北京市挂号费及诊疗费收据原件2张,因缺少日期等相关信息,故不予评价。

(三)聂××提交在北京协和医院的门诊费收据分析

1、根据2013年4月7日北京协和医院的门诊收费专用收据中项目名称内容,及2013年4月15日北京协和医院超声诊断报告信息分析,其检查项目与右腹股沟血肿存在关联性,所花费用合理。

2、2013年6月18日及6月25日聂××在北京协和医院就医,治疗自身疾病(腹痛结肠癌术后),所化费用与右腹股沟血肿无关联性。

(四)聂××提交在中日友好医院的门诊费收据分析2013年3月25日聂××在中日友好医院的门诊收费专用收据中项目名称内容,及2013年4月1日中日友好医院超声诊断报告信息分析,其检查项目与右腹股沟血肿存在关联性,所花费用合理。

(五)聂××提交在××县新型农村合作医疗住院补偿结算单一张,门诊收费票据,秦皇岛市第二医院门诊费收据分析

1、××县新型农村合作医疗住院补偿结算单记录聂××此次诊疗,主要疾病“脑梗塞”,故所花费用与右腹股沟血肿无关联性。

2、秦皇岛市第二医院2013年9月17日根据病历记载:以“头痛2月余”就诊,故所花的费用与右腹股沟血肿无关。

3、秦皇岛市第二医院2013年10月23日所花的费用与右腹股沟血肿无关联性。

4、根据2014年7月13日秦皇岛市第二医院病历记录的内容,给予的检查与右腹股沟血肿有关联性,所花费用合理。

(六)安贞医院提交的聂××2013年1月26日-2013年6月21日住院期间的住院费用明细清单分析

1、聂××在此住院期间医方给予的阿司匹林肠溶片、可乐必妥注射液、低分子量肝素钙注射液(速碧林)、多磺酸粘多糖乳膏、迈之灵片、华法林片、肝素钠注射液、头孢呋辛钠粉针、左氧氟沙星注射液、注射用血栓通、10%葡萄糖,上述用药与右腹股沟血肿有关;

2、聂××在此住院期间进行的化验,全血细胞分析(五分类)、凝血五项、凝血酶原时间及活动度、血气分析全套、血D-二聚体定量,上述检验,与右腹股沟血肿有关;

3、聂××在此住院期间进行的检查,右股动脉彩色多普勒超声检查、医学影像工作站(B超室)、右下肢动×2脉彩色多普勒超声检查、右下肢动脉彩色多普勒超声检查,与右腹股沟血肿有关;

4、聂××在此住院期间医方给予的一级护理、血管科会诊、小换药、×2脉抽血、理疗科会诊、普外科会诊、×2脉输液、留置针穿刺、动脉穿刺、材料费安普贴、真空采血气空管、真空采血针头、输液器等,与右腹股沟血肿有关;

上述聂××在该院住院期间医方给予的用药、化验、检查、会诊及使用的材料费均与右腹股沟血肿有关,其花费的费用合理。”安贞医院认可该鉴定意见书,聂××对其分析说明的部分鉴定意见不认可,但不申请重新鉴定或补充鉴定。

聂××为证明其交通费损失,提交了北京市政一卡通充值专用发票9张,火车票17张,出租车票3张。安贞医院不认可其关联性。

聂××为证明其护理费损失,提交了北京图安世纪科技有限公司出具的《证明》2张及完税证明1张,北京xxxx有限公司出具的《证明》主要内容为:“徐×1系其单位员工,每月工资15000元,自2013年1月26日至2013年7月19日止,因其照顾在北京住院的母亲,在此期间每天只上半天班,其中2013年5月没上班,扣除全月工资,其余时间单位按每天半天工资予以发放。另外,其因照顾母亲造成其所负责的项目不能按期完工,公司扣除其项目奖金15000元。”聂××还提交了××装饰材料商店出具的《证明》1张,其主要内容为:“徐×2系建伟装饰材料商店员工,月工资3000元。因其母亲在北京安贞医院住院,从2013年1月30日去陪护,请假共计25天。扣发工资2500元,特此证明。”安贞医院不认可上述《证明》的真实性,并称徐×的完税证明恰好与其主张相矛盾,且聂××住院期间无须专人陪护,也没有相应的医嘱支持。

上述事实,有双方当事人的陈述、北京××司法鉴定所的鉴定意见书、医疗费票据、病历资料等在案佐证。

本院认为:医疗服务合同,是指双方当事人约定的由一方当事人提供医疗服务,另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同。合同双方应当认真、全面地履行各自的合同义务。提供医疗服务的医方,有为患者诊断病情并进行治疗等义务,而接受医疗服务的患方,则有配合治疗、支付医疗费用等义务。

本案经鉴定,安贞医院对鉴定人聂××的诊疗行为符合一般医疗服务合同的内容,医方履行了合同义务;聂××右腹股沟血肿与安贞医院行右腹股沟动脉穿刺过程存在有直接因果关系,给聂××造成了痛苦及经济负担,医方对此应承担主要责任。双方虽对该鉴定意见有异议,但均未提交有效证据反驳,本院采信该鉴定意见,由安贞医院对聂××治疗右腹股沟血肿医疗费用及其他合理损失承担75%的责任。

安贞医院、聂××均提交了相关证据证明其治疗血肿的费用,北京××司法鉴定所京××[2014]临床鉴字第xxx号鉴定意见书亦进行了相应评估。聂××虽对评估的部分意见有异议,但未提交有效证据反驳,故,本院采信该鉴定意见。

关于安贞医院主张的要求聂××给付医疗费,根据北京××司法鉴定所的鉴定意见,聂××于2013年1月26日-2013年6月21日的费用基本均与其治疗右腹股沟血肿相关,此部分费用共计23629。四元,应由安贞医院负担75%的责任,共计17722.12元,由聂××负担5907元。聂××已向安贞医院预交1万元,应由安贞医院向聂××退还4093元。安贞医院要求聂××支付拖欠2013年1月26日至2013年6月21日的医疗费13629元的诉讼请求,本院不予支持。

关于聂××要求安贞医院退还其医疗费20369.96元,根据鉴定意见,聂××于2013年1月10日-2013年1月16日在安贞医院支出的10369.96元医疗费系治疗其自身疾患,与治疗右腹股沟血肿无关,应由聂××自行负担。聂××于2013年1月26日预交的1万元医疗费,根据前文所述,应由安贞医院退还4093元。聂××要求安贞医院赔偿其在中国人民解放军第二炮兵总医院、中日友好医院等医疗机构的自费医疗费8000元,根据鉴定意见,聂××在中国人民解放军第二炮兵总医院、中日友好医院、北京协和医院、秦皇岛市第二医院治疗其右腹股沟血肿的费用分别是170元、290元、340元、58元,以上共计858元,由安贞医院承担75%的赔偿责任;对于其他部分,本院不予支持。关于聂××主张的护理费7万元,由于没有对应的医嘱,难以证明其主张的护理费的必要性及合理性,就此,本院不予支持。

关于聂××主张的交通费,聂××因右腹股沟血肿就诊确会造成医疗费的支出,本院结合其提交的交通费证据酌定相应数额。

关于住院伙食补助费,聂××于2013年1月26日入住安贞医院,2013年6月21日,该院为其办理了强制出院手续,本院参考聂××的就诊情况,酌定具体的数额。由于聂××的反诉案由系医疗服务合同纠纷,其主张精神损害抚慰金于法无据,本院不予支持。

综上,依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条,判决如下:

一、原告(反诉被告)首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内退还被告(反诉原告)聂××在首都医科大学附属北京安贞医院的医疗费四千○九十三元。

二、原告(反诉被告)首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿被告(反诉原告)聂××医疗费六百四十四元、交通费一千元、住院伙食补助费二千二百五十元。

三、驳回原告(反诉被告)首都医科大学附属北京安贞医院的诉讼请求。

四、驳回被告(反诉原告)聂××的其他反诉请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

司法鉴定费11650元,由原告(反诉被告)首都医科大学附属北京安贞医院负担(已交纳)。

本诉案件受理费70元,由原告(反诉被告)首都医科大学附属北京安贞医院负担(已交纳)。

反诉案件受理费3468元,由原告(反诉被告)首都医科大学附属北京安贞医院负担负担147元(于本判决生效后七日内直接支付给聂××),由被告(反诉原告)聂××负担3321元(已交纳)。

如不服本判决,可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于北京市第三中级人民法院。


本件与原本核对无误


审 判 长    陈晓东

人民陪审员  周志敏

人民陪审员  张兰兰




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